Manejo Practico Ambulatorio en Gastroentereologia

FRAGMENTO CAPITULO DE PÁNCREAS 4.- ESTRATEGIAS DE MANEJO POSIBLES EN PANCREATITIS AGUDA IDIOPÁTICA (PAI) 4.1.- CONDUCTA EXPECTANTE Puede optarse por ella en menores de 40 años con un solo ataque de PAI de grado leve. Se recomienda llevar a cabo una evaluación exhaustiva con estudios específicos (ver apartado 3.3.- Estudios Específicos) si: • Se presentan dos o más ataques de PAI, • el paciente tiene mas de 40 años, ó • la pancreatitis aguda inicial fue grave. Esto se basa en la demostrada baja recurrencia de la pancreatitis aguda idiopática (menor del 5% en los siguientes 3-5 años) y la muy escasa incidencia de cáncer de páncreas (< 2-3%) como causa de pai en los menores de 40 años. 4.2.- colecistectomía empírica es una opción razonable en casos de par de etiología no filiada, sobre todo en áreas con alta incidencia de enfermedad litiásica biliar. está avalada por la alta prevalencia de microlitiasis oculta (cristales biliares) en pacientes con pai y la alta tasa de falsos negativos del análisis de cristales biliares en los centros en que está disponible. en un estudio reciente de pancreatitis aguda, tras confirmar la etiología biliar se realizó una cpre con esfinterotomía endoscópica, lo cual fue suficiente para evitar recidivas de la pancreatitis, sin que una posterior colecistectomía aporte beneficio alguno en este sentido. por ello en casos de alto riesgo quirúrgico y en ausencia de otra patología vesicular asociada puede ser una alternativa razonable llevar a cabo una esfinterotomía endoscópica (biliar y pancreática), que resultará efectiva no solo si la causa subyacente es una microlitiasis sino también en los casos de sod o papilitis estenosante. por último si tampoco es posible la esfinterotomía, una alternativa aceptable sería el tratamiento empírico con ácido ursodesoxicólico a dosis de 8-10 mg./kg./día por vía oral repartida en dos tomas. el enfoque diagnóstico se resume en el algoritmo 8. 4.3.- estudios específicos 4.3.1.- ultrasonografía endoscópica (use) según algunos estudios, en pacientes no colecistectomizados con pai se encuentra la microlitiasis como causa en el 20-60% de los casos. por ello, la use debería ser la primera prueba diagnóstica a plantear cuando existe alta sospecha de microlitiasis no detectada con estudios de imagen previos, ya que a diferencia de la cpre, presenta un bajo riesgo de complicaciones. la use en pacientes no colecistectomizados tiene una especificidad cercana al 100% para el diagnóstico de microlitiasis; adicionalmente, tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de coledocolitiasis (90-100%). además, permite descartar otras posibles causas de pai como pancreatitis crónica, tumores ampulares o pancreáticos, quistes de colédoco, páncreas divisum o anular y alteraciones de la unión biliopancreática. en pacientes colecistectomizados, las litiasis diagnosticadas en los 2 años siguientes suelen ser originarias de la vesícula y que pasaron desapercibidas en la cirugía; después de 2 años, se da por supuesto que son cálculos formados de novo. la use tiene también gran sensibilidad y especificidad para su diagnóstico, y es más coste efectiva que la colangiopancreatografía por resonancia magnética (cprm); sin embargo el hecho de que la esfinterotomía biliar empírica, en pacientes con pai, sea menos beneficiosa que la esfinterotomía pancreática o dual (biliar y pancreática), sugiere que la microlitiasis o barro biliar es una causa menos probable de pai en pacientes colecistectomizados. en casos de hallazgo de alguna masa focal pancreática, la use tiene la ventaja añadida sobre la cprm de permitir hacer una punción-aspiración con aguja fina (paaf) o incluso la biopsia con tru-cut (aguja gruesa) en casos de sospecha de pancreatitis autoinmune, ya que para el diagnóstico de ésta entidad es necesaria una muestra de tejido mayor que la que se obtiene con la paaf. una de las mas grandes desventajas de la use es que no permite valorar la presión basal del esfínter de oddi en los casos de sospecha de sod. una duda frecuente es la siguiente: ¿cuánto tiempo después de un episodio de pai se debe realizar la use? si se hace demasiado pronto, los cambios morfológicos secundarios a la pancreatitis aguda enmascararán una posible pancreatitis crónica focal o incluso un cáncer de páncreas como causa de la pai. las características ecoendoscópicas posteriores a un episodio de pancreatitis son: • aumento del tamaño glandular • áreas de parénquima hipoecoico • bandas y puntos hiperecogénicos de éstas, las dos últimas son también criterios ecoendoscópicos de pancreatitis crónica, por lo que pueden llevar a confusión. en este sentido, un estudio reciente con use post pancreatitis aguda encontró que el hallazgo de parénquima hipoecoico es indetectable a los 2 meses del episodio agudo, y que las bandas y puntos hiperecogénicos pueden persistir hasta 6 meses en el 10% de pacientes. basándonos en estos hallazgos, se podría sugerir que si existe la sospecha de cáncer de páncreas debemos hacer la use inmediatamente después del episodio de pancreatitis; si, por el contrario, se sospecha pancreatitis crónica, quizá sea recomendable esperar para hacer la use entre 3 y 6 meses teniendo en cuenta que un pequeño porcentaje pueden presentar bandas y puntos hiperecogénicos. 2-3%)="" como="" causa="" de="" pai="" en="" los="" menores="" de="" 40="" años.="" 4.2.-="" colecistectomía="" empírica="" es="" una="" opción="" razonable="" en="" casos="" de="" par="" de="" etiología="" no="" filiada,="" sobre="" todo="" en="" áreas="" con="" alta="" incidencia="" de="" enfermedad="" litiásica="" biliar.="" está="" avalada="" por="" la="" alta="" prevalencia="" de="" microlitiasis="" oculta="" (cristales="" biliares)="" en="" pacientes="" con="" pai="" y="" la="" alta="" tasa="" de="" falsos="" negativos="" del="" análisis="" de="" cristales="" biliares="" en="" los="" centros="" en="" que="" está="" disponible.="" en="" un="" estudio="" reciente="" de="" pancreatitis="" aguda,="" tras="" confirmar="" la="" etiología="" biliar="" se="" realizó="" una="" cpre="" con="" esfinterotomía="" endoscópica,="" lo="" cual="" fue="" suficiente="" para="" evitar="" recidivas="" de="" la="" pancreatitis,="" sin="" que="" una="" posterior="" colecistectomía="" aporte="" beneficio="" alguno="" en="" este="" sentido.="" por="" ello="" en="" casos="" de="" alto="" riesgo="" quirúrgico="" y="" en="" ausencia="" de="" otra="" patología="" vesicular="" asociada="" puede="" ser="" una="" alternativa="" razonable="" llevar="" a="" cabo="" una="" esfinterotomía="" endoscópica="" (biliar="" y="" pancreática),="" que="" resultará="" efectiva="" no="" solo="" si="" la="" causa="" subyacente="" es="" una="" microlitiasis="" sino="" también="" en="" los="" casos="" de="" sod="" o="" papilitis="" estenosante.="" por="" último="" si="" tampoco="" es="" posible="" la="" esfinterotomía,="" una="" alternativa="" aceptable="" sería="" el="" tratamiento="" empírico="" con="" ácido="" ursodesoxicólico="" a="" dosis="" de="" 8-10="" mg./kg./día="" por="" vía="" oral="" repartida="" en="" dos="" tomas.="" el="" enfoque="" diagnóstico="" se="" resume="" en="" el="" algoritmo="" 8.="" 4.3.-="" estudios="" específicos="" 4.3.1.-="" ultrasonografía="" endoscópica="" (use)="" según="" algunos="" estudios,="" en="" pacientes="" no="" colecistectomizados="" con="" pai="" se="" encuentra="" la="" microlitiasis="" como="" causa="" en="" el="" 20-60%="" de="" los="" casos.="" por="" ello,="" la="" use="" debería="" ser="" la="" primera="" prueba="" diagnóstica="" a="" plantear="" cuando="" existe="" alta="" sospecha="" de="" microlitiasis="" no="" detectada="" con="" estudios="" de="" imagen="" previos,="" ya="" que="" a="" diferencia="" de="" la="" cpre,="" presenta="" un="" bajo="" riesgo="" de="" complicaciones.="" la="" use="" en="" pacientes="" no="" colecistectomizados="" tiene="" una="" especificidad="" cercana="" al="" 100%="" para="" el="" diagnóstico="" de="" microlitiasis;="" adicionalmente,="" tiene="" una="" alta="" sensibilidad="" y="" especificidad="" para="" el="" diagnóstico="" de="" coledocolitiasis="" (90-100%).="" además,="" permite="" descartar="" otras="" posibles="" causas="" de="" pai="" como="" pancreatitis="" crónica,="" tumores="" ampulares="" o="" pancreáticos,="" quistes="" de="" colédoco,="" páncreas="" divisum="" o="" anular="" y="" alteraciones="" de="" la="" unión="" biliopancreática.="" en="" pacientes="" colecistectomizados,="" las="" litiasis="" diagnosticadas="" en="" los="" 2="" años="" siguientes="" suelen="" ser="" originarias="" de="" la="" vesícula="" y="" que="" pasaron="" desapercibidas="" en="" la="" cirugía;="" después="" de="" 2="" años,="" se="" da="" por="" supuesto="" que="" son="" cálculos="" formados="" de="" novo.="" la="" use="" tiene="" también="" gran="" sensibilidad="" y="" especificidad="" para="" su="" diagnóstico,="" y="" es="" más="" coste="" efectiva="" que="" la="" colangiopancreatografía="" por="" resonancia="" magnética="" (cprm);="" sin="" embargo="" el="" hecho="" de="" que="" la="" esfinterotomía="" biliar="" empírica,="" en="" pacientes="" con="" pai,="" sea="" menos="" beneficiosa="" que="" la="" esfinterotomía="" pancreática="" o="" dual="" (biliar="" y="" pancreática),="" sugiere="" que="" la="" microlitiasis="" o="" barro="" biliar="" es="" una="" causa="" menos="" probable="" de="" pai="" en="" pacientes="" colecistectomizados.="" en="" casos="" de="" hallazgo="" de="" alguna="" masa="" focal="" pancreática,="" la="" use="" tiene="" la="" ventaja="" añadida="" sobre="" la="" cprm="" de="" permitir="" hacer="" una="" punción-aspiración="" con="" aguja="" fina="" (paaf)="" o="" incluso="" la="" biopsia="" con="" tru-cut="" (aguja="" gruesa)="" en="" casos="" de="" sospecha="" de="" pancreatitis="" autoinmune,="" ya="" que="" para="" el="" diagnóstico="" de="" ésta="" entidad="" es="" necesaria="" una="" muestra="" de="" tejido="" mayor="" que="" la="" que="" se="" obtiene="" con="" la="" paaf.="" una="" de="" las="" mas="" grandes="" desventajas="" de="" la="" use="" es="" que="" no="" permite="" valorar="" la="" presión="" basal="" del="" esfínter="" de="" oddi="" en="" los="" casos="" de="" sospecha="" de="" sod.="" una="" duda="" frecuente="" es="" la="" siguiente:="" ¿cuánto="" tiempo="" después="" de="" un="" episodio="" de="" pai="" se="" debe="" realizar="" la="" use?="" si="" se="" hace="" demasiado="" pronto,="" los="" cambios="" morfológicos="" secundarios="" a="" la="" pancreatitis="" aguda="" enmascararán="" una="" posible="" pancreatitis="" crónica="" focal="" o="" incluso="" un="" cáncer="" de="" páncreas="" como="" causa="" de="" la="" pai.="" las="" características="" ecoendoscópicas="" posteriores="" a="" un="" episodio="" de="" pancreatitis="" son:="" •="" aumento="" del="" tamaño="" glandular="" •="" áreas="" de="" parénquima="" hipoecoico="" •="" bandas="" y="" puntos="" hiperecogénicos="" de="" éstas,="" las="" dos="" últimas="" son="" también="" criterios="" ecoendoscópicos="" de="" pancreatitis="" crónica,="" por="" lo="" que="" pueden="" llevar="" a="" confusión.="" en="" este="" sentido,="" un="" estudio="" reciente="" con="" use="" post="" pancreatitis="" aguda="" encontró="" que="" el="" hallazgo="" de="" parénquima="" hipoecoico="" es="" indetectable="" a="" los="" 2="" meses="" del="" episodio="" agudo,="" y="" que="" las="" bandas="" y="" puntos="" hiperecogénicos="" pueden="" persistir="" hasta="" 6="" meses="" en="" el="" 10%="" de="" pacientes.="" basándonos="" en="" estos="" hallazgos,="" se="" podría="" sugerir="" que="" si="" existe="" la="" sospecha="" de="" cáncer="" de="" páncreas="" debemos="" hacer="" la="" use="" inmediatamente="" después="" del="" episodio="" de="" pancreatitis;="" si,="" por="" el="" contrario,="" se="" sospecha="" pancreatitis="" crónica,="" quizá="" sea="" recomendable="" esperar="" para="" hacer="" la="" use="" entre="" 3="" y="" 6="" meses="" teniendo="" en="" cuenta="" que="" un="" pequeño="" porcentaje="" pueden="" presentar="" bandas="" y="" puntos="">